Form Pendaftaran Anggota

Daftar Depot Baru

Lengkapi data di bawah ini untuk mendaftarkan depot Anda sebagai anggota ASDAMINDO. Proses verifikasi membutuhkan waktu maksimal 3 x 24 jam.

Data Usaha & Pemilik

Lengkapi 10 isian data usaha & pemilik di bawah ini (SEMUA wajib diisi).

Pas Foto Pemilik Usaha (Ukuran 3×4) *

Nama Pemilik Usaha *

Nama Depot Air Minum / Nama Badan Usaha *

Foto / Scan KTP Pemilik *

Foto / Scan Kartu Keluarga (KK) *

NPWP

NPWP Pribadi Pemilik

Input nomor NPWP + upload foto/scan kartu NPWP (KEDUANYA WAJIB)

Nomor NPWP *

NPWP.

Format resmi DJP: 01.234.567.8-901.234 (Anda bisa ketik tanpa titik — akan otomatis diformat)

Foto / Scan Kartu NPWP *

Alamat Lengkap Depot Air Minum *

Jumlah Karyawan *

👥

Angka BULAT (tanpa desimal), minimal 1 orang (termasuk pemilik jika ikut bekerja)

Luas Bangunan Usaha *

m²

Satuan meter persegi (boleh desimal, contoh: 25.5 atau 30.75)

Email Pemilik / Usaha *

✉️

Email AKTIF (akan dipakai untuk login & kirim notifikasi verifikasi)

No. Telepon / WhatsApp *

📞

Format: 081234567890 atau +6281234567890 (nomor WhatsApp AKTIF)

Lokasi Depot

Pilih wilayah depot Anda mulai dari Provinsi sampai Kelurahan/Desa, lalu geser pin pada peta ke posisi depot yang tepat.

📍

Data Wilayah Depot

Pilih berurutan dari kiri atas → kanan bawah (Provinsi → Kelurahan/Desa)

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Peta Lokasi Detail Pin akan diarahkan otomatis ke pusat kelurahan yang dipilih — geser ke posisi depot yang tepat!

💡 Langkah: 1) Pilih 4 wilayah di atas. 2) Pin akan lompat ke pusat kelurahan. 3) Tekan & drag pin ke titik lokasi depot yang tepat (atau klik langsung di peta).

Latitude *

Longitude *

Unggah Dokumen

Unggah dokumen pendukung dan bukti pembayaran keanggotaan.

Foto Depot *

NIB

NIB (Nomor Induk Berusaha OSS)

OPSIONAL — bisa dilengkapi nanti setelah pendaftaran

✅ Saya BELUM mempunyai NIB (izin usaha masih dalam proses, akan dilengkapi nanti di dashboard user depot)

Nomor NIB

Tanggal Terbit NIB

Tanggal Kadaluarsa NIB

Unggah Dokumen / Scan NIB

LAB

Sertifikat Hasil Uji Lab Air Minum

OPSIONAL — bisa dilengkapi nanti setelah pendaftaran

✅ Saya BELUM mempunyai Sertifikat Uji Lab (uji lab masih dalam proses, akan dilengkapi nanti di dashboard user depot)

Nomor Sertifikat Uji Lab

Tanggal Uji Lab

Tanggal Kadaluarsa

Unggah File Sertifikat Uji Lab

🎓

Sertifikasi Pelatihan Pemilik Usaha

OPSIONAL — bukti bahwa pemilik telah mengikuti pelatihan standar depot air minum (bisa dilengkapi nanti)

Saya BELUM punya, akan saya lengkapi nanti

Nama Pelatihan *

Tanggal Pelatihan *

Nomor Sertifikat *

Lembaga Penyelenggara Pelatihan *

Unggah File Sertifikat Pemilik *

👷

Sertifikasi Pelatihan Pegawai / Karyawan

OPSIONAL — tambah sebanyak pegawai yang sudah bersertifikat (0 s/d 100 orang)

Bukti Pembayaran *

Saya menyetujui Kode Etik Anggota ASDAMINDO dan berkomitmen menjaga standar higienitas depot air minum isi ulang sesuai peraturan yang berlaku. *

Konfirmasi Data

Periksa kembali data yang Anda masukkan. Pastikan semua data sudah benar sebelum mengirim formulir.

Data Usaha

Nama Usaha
Nama Pemilik
Nomor Telepon
Alamat

Lokasi

Provinsi
Kabupaten / Kota
Kecamatan
Kelurahan / Desa
Latitude
Longitude

Dokumen

👤 Sertifikasi Pelatihan Pemilik (Wajib): Nama Pelatihan:

Tanggal:

Nomor Sertifikat:

Lembaga Pelatihan:

Dokumen:
👷 Sertifikasi Pelatihan Pegawai: Tidak ada data sertifikasi pegawai.; Nama:

Jabatan:

Nama Pelatihan:

Tanggal:

No. Sertifikat:

Lembaga:

Dokumen:
Foto Depot
📋 NIB (Nomor Induk Berusaha)
🧪 Sertifikat Hasil Uji Lab
Bukti Pembayaran
Persetujuan Kode Etik

Dengan menekan tombol Kirim Pendaftaran, Anda menyatakan bahwa semua data yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.